TRAUMATISMOS FACIALES Y FÚTBOL

May 5, 2017

 

 

LAS LESIONES DE CABEZA, CARA Y CUELLO ESTÁN ENTRE LAS FRECUENTES QUE SE PRODUCEN PUES SON DE LAS REGIONES MÁS VULNERABLES DEL CUERPO.

 

 

POR FLORENCIO MONJE GIL. JEFE DE SERVICIO DE CIRUGÍA MAXILOFACIAL DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO INFANTA CRISTINA DE BADAJOZ. DIRECTOR DE CICOM (CENTRO DE IMPLANTOLOGÍA, CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL) DE BADAJOZ. PRESIDENTE DE FEDICOM (FUNDACIÓN PARA EL DESARROLLO Y ESTUDIO DE IMPLANTOLOGÍA, CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL)

COLABORACIÓN DE LA COMISIÓN MÉDICA DE LA RFEF

 

Una de las regiones más vulnerables en el cuerpo es la cara. Además de los traumatismos faciales producidos por los accidentes de tráfico, accidentes laborales y agresiones, los traumatismos faciales producidos por la práctica del deporte conforman una parte muy importante de estas lesiones. En concreto en el fútbol obviamente las lesiones de las extremidades constituyen la mayor frecuencia de lesiones que obligan al jugador a no actuar pero las lesiones de cabeza, cara y cuello pueden llegar a ser entre 5-18% de todas las lesiones.

 

La cara presenta una serie características anatómicas que la hacen muy especial. Presenta unos límites bien claros. En la parte superior la línea del pelo, en la parte inferior del mentón y en la parte posterior los pabellones auriculares. El esqueleto facial está compuesto de una serie de huesos, todos ellos fijos sin movilidad salvo la mandíbula que es el único hueso móvil del esqueleto craneofacial. Ese esqueleto, y la cara en general, puede dividirse en tres tercios. El tercio superior estaría compuesto por el hueso frontal y en la piel se limitaría desde la línea del pelo hasta la raíz nasal. El tercer medio va desde la raíz nasal hasta el labio superior. El hueso del tercio medio sería el maxilar superior. Y el tercio inferior iría hasta el mentón siendo el hueso que lo define la mandíbula.

 

En ese esqueleto es importante resaltar una serie de contrafuertes o pilares que aportan fortaleza al tercio medio facial. En concreto el pilar cigomático y el pilar canino. Pero también tiene una serie de cavidades importantes, como por ejemplo, las cavidades orbitarias, la cavidad nasal o los senos maxilares. Pero quizás lo más llamativo del esqueleto facial es la relación del maxilar superior y la mandíbula con las piezas dentales.

 

La irrigación de la cara corre a cargo sobre todo de ramas de la carótida externa y el retorno venoso a través de la yugular externa. Es una irrigación muy rica que hace que cualquier traumatismo pueda provocar un hematoma importante o una hemorragia profusa.

 

La piel que envuelve a los músculos que gestionan la mímica facial tiene unas líneas de tensión en relación a la acumulación con las líneas elásticas y se llaman líneas de Langer. Tiene una distribución especial y son muy importantes de conocer a la hora de realizar incisiones o en el caso de las heridas para aplicar correctamente las suturas. Asimismo otras estructuras que son importantes a tener en cuenta son las glándulas parótidas con su conducto de excreción y el nervio facial que al ser un nervio motor es el que inerva y da motilidad a toda la musculatura facial.

 

EVALUACIÓN DEL TRAUMATISMO FACIAL

 

• Una buena historia clínica como siempre es muy importante. Por ejemplo historia de traumatismos o fracturas previas. Si ocurre en la cara no hay que olvidar que un traumatismo de la cara puede producir un daño a nivel cerebral o a nivel cervical. De hecho al ser los traumatismos faciales muy aparatosos, en algunas ocasiones se obvian traumatismos encefálicos, medulares o torácicos que pueden ser más importantes.

 

• Por otra parte los clínicos que ayudan o valoran en el campo al deportista tiene que estar protegidos sobre todo a través de guantes para evitar la transmisión de algún tipo de enfermedad infecciosa y por otro lado si hay herida es muy importante limpiarla de una forma profusa para evitar cuerpos extraños o disminuir la infección. Hay que mantener la vía aérea completamente impermeable y hay que tener en cuenta todo lo que puede afectarla. Por ejemplo piezas dentales avulsionadas, aparatos dentales, prótesis, saliva o vómito.

 

• Es importante el control de la hemorragia. Al ser muy vascularizado el territorio facial las heridas son muy sangrantes. Una presión directa sobre la herida o sobre la arteria facial puede ser importante. En cualquier caso un vendaje compresivo debe utilizarse. En el caso de hemorragias nasales, con o sin fracturas de los huesos nasales, la causa se debe a la rotura de los capilares que conforman el Plexo de Kiesselbach. Para controlar este tipo de hemorragia es importante el taponamiento nasal incluso con la aplicación un vasoconstrictor.

 

• La evaluación neurológica es muy importante. Una fractura facial en el deporte puede ir asociada a un traumatismo medular cervical hasta en un 5% de los casos y hasta en un 28% de traumatismo craneal.

• El examen del tercio superior facial conlleva la integridad de la rama fronto temporal del nervio facial, la comprobación de la estabilidad de los rebordes supraorbitarios y del contorno de la frente. Simplemente se le pide deportista que levante las cejas. Se palpan los rebordes supraorbitarios y la frente buscando dolor, crepitación o incluso la presencia de escalones sugerentes de fracturas.

 

• El examen del tercio medio facial es el más complejo porque incluye nariz, ojos, malares y maxilar superior. El examen de los ojos es extraordinariamente importante buscando algún tipo de déficit visual. Una gran discrepancia o disminución de la agudeza visual es muy indicativa de una presencia de un problema serio. La limitación del movimiento ocular o la diplopía pueden ser indicativos de una fractura orbitaria. Por supuesto hay que explorar las pupilas y la respuesta a la luz. Hay que palpar los rebordes infraorbitarios así como la posición del globo ocular detectando exoftalmos, enoftalmos o telecanto los cuales sugieren algún tipo de fractura. Hay que valorar las heridas alrededor del ojo por la posible afectación del sistema

lagrimal.

 

El examen de la nariz incluye los huesos nasales, el tabique o los cartílagos. Hay que discernir entre deformidad de la nariz producida por un traumatismo de la que presentaba previamente el deportista. Así mismo hay que identificar algún tipo de hematoma a nivel del tabique nasal.

 

Una parte muy importante en el tercio medio es el examen del pómulo, malar o cigoma. El examen se debe hacer desde arriba para detectar asimetrías aunque el edema y el hematoma puede hacer que esta valoración sea dificultosa. Hay que palpar en la zona por debajo de la órbita para apreciar si hay algún cambio de sensibilidad. Y por último buscar algún tipo de movilidad en el hueso maxilar superior mediante la palpación intraoral.

 

• El examen del tercio medio facial incluye labios, lengua y mejillas muy susceptibles a laceraciones. La cavidad oral debe ser valorada y examinada de forma detenida. Así mismo hay que inspeccionar la oclusión dentaria, es decir la forma de encajar dientes superiores e inferiores, porque una alteración de la misma puede suponer un signo indirecto de fractura del maxilar superior o mandíbula.

 

 

UNA FRACTURA FACIAL EN EL DEPORTE PUEDE IR ASOCIADA A UN TRAUMATISMO MEDULAR CERVICAL HASTA EN UN 5% DE LOS CASOS Y HASTA EN UN 28% DE TRAUMATISMO CRANEAL.

 

 

LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS

 

CONTUSIONES Y ABRASIONES

 

Las contusiones representan la lesión existente entre las capas de tejidos blandos y el esqueleto facial subyacente y se asocia con inflamación, edema o un hematoma. El tratamiento fundamental es mantener la cabeza elevada aplicando hielo durante 20 minutos cada media hora. Suele resolverse en cuestión de días o semanas Las abrasiones son pérdidas de piel producidas por fuerzas comprensivas. Hay que limpiar con un buen antiséptico Y sobre todo eliminar cuerpos extraños para evitar infecciones y tatuajes en un futuro. Estas laceraciones suelen ser dolorosas y la aplicación de anestesia local puede facilitar la limpieza. Tiene que cubrirse esta versión con vendaje no adhesivo, estéril y puede aplicarse algún tipo de pomada antibiótica. No obstante, hay que explorar cada pocos días para detectar de forma precoz la aparición de algún tipo de infección.

 

LACERACIONES Y AVULSIONES

 

Las laceraciones representan un tipo más común de lesiones faciales en futbolistas. Se produce por un traumatismo directo sobre algún tipo de prominencia ósea del esqueleto facial y de ellos resulta algún tipo de herida. Debido al abundante aporte sanguíneo a los tejidos blandos faciales el sangrado puede ser importante y profuso. Hay que aplicar presión directa sobre el área afectada con gasas estériles para obtener la hemostasia. Una vez obtenida se debe hacer limpieza con suero salino estéril para remover microorganismos y material de la herida.

 

Si no hay separación de los bordes se puede aplicar vendajes adhesivos (SteriStrips). Sin embargo para heridas más profundas hay que aplicar sutura por capas. Las heridas intraorales son tratadas como heridas cutáneas. Después de una irrigación profusa  se puede aplicar sutura con material reabsorbible. En el caso de apreciar una pérdida tisular importante por ejemplo de la región nasal, labio o cualquier otra región hay que mandar cuanto antes al paciente a un centro hospitalario para que sea atendido por un especialista. Y una última valoración es la de aplicación de la inmunización del tétanos.

 

HEMATOMAS

 

Se trata de la colección de sangre dentro del músculo, fascia o capas cutáneas. Un lugar muy frecuente son las regiones periorbitarias. Se resuelve con la aplicación de hielo y compresión. Sin embargo deben ser valorados de forma periódica para evitar la aparición de necrosis cutánea o infección. Los hematomas del tabique nasal o de pabellón auricular tienen que ser vigilados por el potencial de desarrollo de una necrosis.  Incluso puede ser necesario la evacuación mediante algún tipo de incisión y drenaje.

 

FRACTURAS FACIALES

 

FRACTURAS NASALES

 

Debido a su localización, la fractura de los huesos nasales es lo más frecuente en todos los deportes y por lo tanto el fútbol. Depende de las estadísticas pero aproximadamente el 50% de las facturas que hay en el fútbol son nasales. Esa fractura nasal maltratada puede conllevar a deformidad nasal y algunas veces dificultades respiratorias que puede alterar la capacidad competitiva del atleta.

 

El diagnóstico una fractura nasal normalmente es hecho clínicamente. Los síntomas y signos más frecuente son la epistaxis, la inflamación y la movilidad del el dorso nasal. El ensanchamiento del dorso nasal o telecanto puede indicar una fractura nasoetmoidal. La palpación de los huesos nasales pueden mostrar movilidad, superficie irregular o crepitación. Se debe realizar un examen intranasal con adecuada luz y si se puede con un rinoscopio. Las indicaciones de tratamiento de fracturas nasales realizada por algún tipo de especialista están basadas en el sangrado y la deformidad nasal obvia. La inflamación que aparece a medida que va pasando el tiempo desde el traumatismo, a veces no permite valorar la deformidad. Por ello a veces se espera 4-7 días antes de tratar de forma quirúrgica este tipo de fracturas. El tratamiento puede ser normalmente una reducción cerrada de los huesos nasales bien con anestesia local y sedación o bien con anestesia general. Es necesario utilizar una férula envolviendo la nariz (de 7 a 10 días ) y un taponamiento nasal durante 72 horas. Es necesario valorar cuando vuelve el deportista a la competición y la necesidad de algún tipo de protección en las fases precoces. Hasta 4 a 8 semanas después de la fractura debería de jugar con algún tipo de protección.

 

FRACTURAS DE ÓRBITA

 

En este tipo de fracturas es fundamental el examen clínico. Se debe palpar todo el reborde orbitario. Sin embargo las fracturas del reborde inferior son las más frecuentes. En algunas ocasiones el aumento de presión del ojo por algún tipo de traumatismo (puño, codo, pelota) puede conllevar un aumento de la presión dentro de la órbita y de esta manera romper alguna de las paredes de la misma (fractura blow-out). Este tipo de fracturas se manifiesta por equimosis, enoftalmos, enfisema y alteración de la sensibilidad en la mejilla homolateral por lesión del nervio infraorbitario. Puede apreciarse diplopía sobre todo la mirada superior derivada de la herniación de la grasa orbitaria o atrapamiento del músculo recto inferior por una fractura de suelo de orbita.

 

El examen mediante TAC, en concreto cortes coronales, permite visualizar dónde estaría localizada la fractura de suelo de órbita. El test de ducción forzada es otra ayuda más en la detección y la ratificación de a tratamiento del recto inferior.

 

Las indicaciones absolutas de la cirugía son enoftalmos, limitación de los movimientos extraoculares y diplopia persistente debido a atrapamiento del contenido orbitario. Después de que se ha diagnosticado la fractura y después del tratamiento quirúrgico el atleta tiene que evitar maniobras de Valsalva y si vuelve a la competición antes de 4 a 8 semanas también tiene que ir protegido con algún tipo de aparatología.

 

 

APROXIMADAMENTE, EL 50% DE LAS FRACTURAS QUE SE PRODUCEN EN EL FÚTBOL SON NASALES. MAL TRATADAS PUEDEN ALTERAR LA CAPACIDAD COMPETITIVA DEL ATLETA.

 

 

FRACTURAS CIGOMATICOORBITARIAS

 

Este tipo de fracturas afectan a una de las regiones más prominentes de la cara: los pómulos o malares. Este tipo de fractura se produce típicamente cuando una fuerza significativa se dirige sobre la prominencia malar. El hueso malar se desplaza posteriormente y rota lateral e inferiormente. Los hallazgos clínicos más comunes en las fracturas cigomático-orbitarias son equimosis, alteración de la sensibilidad en relación con el nervio infraorbitario, enoftalmos, restricción del movimiento del ojo, hemorragia subconjuntival y depresión  de la prominencia malar con posible alteración en la altura del ojo lo que podría causar diplopia. Pero para confirmar el diagnóstico es obligatorio la realización de un TAC. No se puede participar en ningún deporte con una fractura malar recientes. El tratamiento varía en relación con la severidad de la fractura. Debe de realizarse antes de pasados 10 días de la lesión para evitar consolidación anómala. La fijación rígida de estas fracturas se obtiene a través de las diferentes vías de abordaje con la colocación de miniplacas de titanio y tornillos.

Aún realizando este tipo de tratamiento se recomienda al deportista no volver a la competición hasta 6-8 semanas después del tratamiento. También son recomendables protecciones de estas zonas.

 

FRACTURAS MANDIBULARES

 

El síntoma fundamental de las fracturas mandibulares es la maloclusión dentaria. Además es frecuente el dolor, la inflamación, los movimientos anormales o la dificultad en la apertura de la boca, y también la anestesia del territorio del hemilabio correspondiente. La palpación de la mandíbula y el examen intra oral permitirá localizar la fractura a través de la movilización de fragmentos. En este caso la ortopantomografía puede ser un test suficiente para localizar la fractura y aplicar tratamiento. No es necesario el TAC aunque en las fracturas de cóndilo mandibular es aconsejable para decidir el tratamiento. En relación con estas fracturas  de cóndilo mandibular son típicos síntomas el dolor y la falta de movilidad apreciable cuando le pedimos al deportista que abra la boca. El tratamiento consiste en la inmovilización de la mandíbula o en la colocación de miniplacas y tornillos dependiendo del desplazamiento de los fragmentos, la edad del paciente, la urgencia o no en la incorporación a su actividad deportiva.

Generalmente la fijación intermaxilar (bloqueo cerrado) tiene que alargarse por espacio entre 3 y 6 semanas. Sin embargo  la aplicación de cualquier tipo de osteosíntesis permite al paciente continuar con la boca abierta y con la posibilidad de hacer movimientos mandibulares.

 

Fuente : RFEF.

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